Zdravstveno osiguranje

[Magelan]

Reforma je doneta, ali ce poceti da se primenjuje tek od 2014. A i to kad krene, kapiram da nece ici tako brzo i ne treba se tu nadati nekim drasticnim promenama... Zasto? Zato sto je samo Anthem (jedna od najvecih osiguravajucih grupa u USA) prosle godine imao profit od preko 2 milijarde dolara. I postoji ogroman lobi od strane osiguravajucih kompanija da se sa ovim zakonom krene sto kasnije i da primena bude sto sporija (jasno je svima koliko kompanije ovog tipa drzavi godisnje ulije novca na konto poreza i onda sve to biva jedna lancana reakcija). Jedna od "kvaka" novog zakona je da nesto sto oni zovu "recission" & "reformation of coverage" - ukidanje osiguranja odnosno promene u polisi trebaju da budu ukinute, a upravo te zakonske "olaksice" trenutno idu u prilog osiguravajucim kompanijama jer ti zacas napakuju "preexisting condition" i onda recimo (u najboljem slucaju) ti povecaju mesecnu premiju za $200 ili ako je nesto ozbiljnije urade "recission" sto znaci ukinu polisu i pacijent (osiguranik) snosi sve troskove lecenja, a kompanija mu velikodusno vrati sav novac koji je on mesecno placao (i koji nece pokriti verovatno ni 3% cene tih troskova ako je neko ozbljnije stanje u pitanju).

Ja vec godinu dana radim u firmi koja se bavi individualnim zdravstvenim osiguranjem i kao neko ko je vec poprilicno u celoj toj prici ne nadam se nekim preteranim promenama. A cega sam se sve naslusao, to su stvarno stvari koje su nama (bile) nepojmljive, ali tako to funkcionise.

U poslednjih par godina, svako ko se prijavi za individualno zdravstveno osiguranje prolazi kroz temeljan proces procene rizika ("underwriting"). Prvo se popuni prijava, koja ima jedno 10 strana u najboljoj reziji (Aetna i Cigna imaju po 15-20). Nakon toga, procenitelj ("underwriter") uzima vas slucaj na obradu, i u 95% slucaja ukoliko je na prijavi stiklirano bilo koje stanje ili bolest, salje zahtev za intervju (tu nastupam ja) :-) i tu krece cirkus (pretpostavljam da su neki sa foruma vec prosli ovu torturu prilikom prijave za osiguranje).

Npr. (stavicu na srpskom):

- "Molimo potvrdite da ste razumeli sledecu izjavu. Neophodno je da odgovorite tacno i u celosti na sledeca pitanja. Oslanjamo se na odgovore koje cete dati i ukoliko imate bilo kakvih nedoumica u vezi stanja, poremecaja, bolesti ili simptoma koji su vam dijagnostikovani ili za koje verujete da su prisutni savetujemo da konsultujete vaseg lekara. Da li potvrdjujete da ste razumeli?".

- "Ukoliko vam "Himna" izda osiguranja i naknadno otkrije da ste dali namerno netacan odgovor na pitanja na prijavi ili tokom ovog intervjua, vase osiguranje moze biti ukinuto iako je pre toga polisa bila izdata. To znaci da mozete izgubiti benefite ukljucujuci vec placeno lecenje. Ukidanje moze doci i ukoliko "Himna" pregleda vas medicinski karton. Da li potvrdjujete da ste razumeli?"

Sta ovo znaci? Imate recimo dijagnostikovan povisen krvni pritisak i za to vam je prepisana terapija. Vi to ne spomenete na prijavi i tokom intervuja. Osiguravajuca kompanija vam izda polisu sa mesecnom premijom od recimo $100. Nakon toga vi odete kod lekara i zatrazite da vam prepise lek za pritisak. Ordinacija posalje osiguravajucoj kuci "claim" za pregled koji je kodiran kao hipertenzija i sa sve prepisan lekom, a kako je proslo manje od dve godine kako vam je izdata polisa, ovo se smatra kao stanje koje je vec postojalo (famozni "preexisting condition") i onda vam osiguravajuca kompanija ili poveca mesecno premiju na recimo $300 (ili vise) i to je "reformation of coverage" ili vam vrati sve sto ste do tog momenta platili na konto mesecnih premija, ispostavi vam racun za pomenutu posetu lekaru i ukine osiguranje - "recission of coverage". Kako to izgleda iz ugla osiguravajuce kuce - "Hipertenzija = povisen rizik za Infarkt i Shlog = moguci troskovi zbrinjavanja istih se boje stotinama hiljada dolara = nepodobnost za osiguranje = RECISSION".

- "Informacija koja nije otkrivena na vasoj prijavi je primljena od strane MIB (Medicinski informacioni biro) i istrazujemo mogucnost da li se naredna informacija odnosi na vas. Da li ste 01.01.2011. bili kod lekara, zatrazili pomoc ili dobili uslugu od strane Dr. .....ic vezanu za Trovanje Alkoholom?"

- "Himna je dobila informaciju da vam je 01.01.2010. prepisan Lipitor od strane Dr. Dulitil. Da li je ova informacija tacna?"

Ako je ovo tacno, a osoba negira, eto moguceg problema u buducnosti jer ce biti pod budnim okom osiguravajuce kuce... Toliko se ide u krajnost da to (po nekom mom misljenju) debelo izlazi iz okvira humanog. Da ne pricamo da su samo intevjui umeli da traju po dva sata i da su svi po pravilu bili odbijeni za osiguranje. Ukoliko ste ikada imali CVA (shlog), MI (infarkt miokarda), CAD (bolest koronarnih arterija), Diabetes, Migrene ili npr. Diskus Hernije sanse su 99.99% da necete dobiti osiguranje. Sa povisenim pritiskom ili holesterolom, ukoliko vas ne odbiju, premija skace vrtoglavo (nikad mi nece biti jasno kako im je ekonomski isplativo da mesecno plate po $1.000 samo za osiguranje). Slicna je situacija i sa gorusicom jer ona zaboga povecava sanse za nastanak raka jednjaka... Ovih par gore navedenih pitanja su samo vrh ledenog brega. Ceo intevrju ume da traje po sat ipo, a pitanja su krajnje luda. Sto je najgore od svega, vecinu osoba nakon intervjua, procenitelj odbije i onda nesrecnici zovu i placu, vriste i kukaju kako su odbijeni zbog raka dojke pre 25 godina ili kombinacije hipertenzija+holesterol.

Ono na sta se vecina Amera upeca jeste grupno osiguranje. Oni to koriste i kad treba i kad ne treba, za sve i svasta, i sve se to tako gomila na MIB (to je isto kao i kreditni biro - svaka poseta i svaki lek su kodirani, a kako su osiguravajuce kuce te koje su osnovale MIB, sve imaju pristup tim podacima pa ti sad lazi i mazi da nisi imao pritisak ili holesterol, a o tome kako americki lekari sa vrata prepisuju sve i svasta da i ne govorimo). Jednog dana vi pozelite da promenite posao (ili dobijete otkaz) i ostajete bez grupne polise, a nova firma nema benefite vezane za osiguranje. Prijavite se za individualno i tu krece cedjenje (ali bukvalno). Kako u USA sve funkcionise "na strah", Amer poucen iskustvom komsinice ciji je muz pusten da iskrvari u hitnoj nakon saobracajne nesrece jer nije imao osiguranje (sto se inace nece dogoditi jer moraju da vam pruze medicinsku pomoc - u suprotnom eto sudskog spora od kog svi zaziru) placa mesecno stotine dolara da bi mogao mirno da spava...


Sume sumarum, kako je ovo sve jedan ogroman biznis tj. citava industrija, a ovo je ipak USA, moje licno misljenje je da "Obama Care" nece dovesti do neke znacajne promene u tekucem stanju. Cak i kada se ukine "Recission of coverage" to samo znaci da ce osoba imati pravo na osiguranje, a da pri tom nece moci da plati mesecnu premiju koja je previsoka zbog prevelikog broja "of preexisting conditions" i eto opet zacaranog kruga...

[NightSky]

Nije mi jasno ko, onda, po tim kriterijima uopće može ostvariti zdravstveno. Moraš biti 100% zdrav, a ja ne znam apsolutno nikoga da mu baš ništa ne fali, svako ima nešto: ili povišen pritisak, ili holesterol, ili migrene, ili skoliozu, spondilozu, ili astmu...

Čini mi se da je godišnje oko 50% bankrota u Americi uzrokovano visokim troškovima liječenja koja ne pokrivaju police zdravstvenog osiguranja. Kako se prvenstveno naši ljudi bore sa tim?

U slučaju, daleko bilo, neke ozbiljne bolesti kao što je rak, da li je bolje liječiti se u zemlji iz koje je čovjek emigrirao, čak ako je u toj zemlji i izgubio zdravstveno osiguranje, nego u USA, jer to može dovesti do bankrota?

Znam dosta naših ljudi koji žive svuda po svijetu, kada dođu u Sarajevo idu kod zubara. To vjerovatno govori o cijeni usluga.

Neko je negdje na forumu napisao da npr. porođaj košta oko 60 000 dolara, a našla sam podatak da porođaj u privatnoj klinici u Zagrebu košta oko 20 000 Kn. U državnim bolnicama je vrovatno i jeftinije za one koji nemaju zdravstveno.

[Magelan]

Za individualno otprilike moras da budes 100% zdrav, inace te odrase.

Da, istina je da gomila ljudi bankrotira ne bi li im bio otpisan dug za pruzene medicinske usluge.

Sto se raka tice (ne daj Boze), ja bih to ipak uradio ovde, po cenu bankrotiranja, jer je u USA medicina mnogo naprednija i prezivljavanje je mnogo duze nego sto bi to bio slucaj da se neka procedura tog tipa vrsi na exYu prostorima (nek je primer nas bivsi ministar zdravlja koji je isao u Nemacku da operise diskus herniju pored svih nasih vajnih strucnjaka u BGD - toliko o kadru na exYu prostorima).

Rekose da je porodjaj kostao preko 60.000, ne sumnjam. Ali cene usluga jesu astronomske. Dobra je strana sto je kvalitet usluge bar na nivou pa ne moras da brines da li ce te hirurg iskasapiti i napraviti dzinovski oziljak jer mu nisi ostavio kovertu. Znam da je kolegi stigao racun za litotripsiju $34.000 i osiguranje je pokrilo 80%.

Okreni, obrni, nigde nije savrseno. Ovde te oderu, ali je usluga na nivou - tamo kuci skoro za dzabe u porodjenju sa americkim cenama ali nivo usluge na neuporedivo manjem nivou.

[NightSky]

Znači, ako imaš grupno osiguranje preko posla, onda ti se ne bi trebalo desiti da ti stigne 100% iznosa računa za medicinske usluge ili da ti odbiju liječenje zato što imaš neku bolest od ranije?

A kako stoje stvari sa besplatnim klinikama? Je li moraš biti u nekoj socijalnoj kategoriji da bi to magao koristiti ili je dostupno svima? I hoće li te od tamo vratiti u hitnim slučajevima?

[vuxanne]

Ovde izgleda da zdravstveno samo pokriva neke vece troskove. Ako imas racune do odredjene granice sto zovu deductible, pokrivaju jako malo. Ja za sada sta god da idem placam. A kad predje preko neke mere onda oni pocinju da placaju. A dajem im oko 400 dolara mesecno (za porodicu, ne samo za sebe). Nije bas kod nas, imas i sve se racuna. Neke stvari jesu besplatne npr. za zene neke preventivni pregledi vezani za rano utvrdjivanje raka dojke i sl. ali vecina stvari nije. Ja sam trazila od moje firme koja mi daje osiguranje (Anthem Blue Shield Blue Cross) da mi posalju sta pokrivaju a sta ne. Imam celu knjigu i opet mi nije jasno sta pokrivaju a sta ne. Sve je u nekim pravnickim terminima napbrajanje, nema tabela sa cenama ili tako nesto slicno.

[vuxanne]

Prvobitno poslao korisnik Magelan

Rekose da je porodjaj kostao preko 60.000, ne sumnjam. Ali cene usluga jesu astronomske. Dobra je strana sto je kvalitet usluge bar na nivou pa ne moras da brines da li ce te hirurg iskasapiti i napraviti dzinovski oziljak jer mu nisi ostavio kovertu. Znam da je kolegi stigao racun za litotripsiju $34.000 i osiguranje je pokrilo 80%.

Jeste. Meni su dosli racuni 65 000 $. Ali posto sam bila ispod "national poverty level"- a tad kao student doktorant platila sam na kraju nula. Jedan deo mi je pokrilo studentsko osiguranje "United Healthacare" a ono preostalo "Medicaid Emergency".

Ovde najbolje osiguranje imaju oni ispod "national poverty level"-a. Sve pokrivaju.

[NightSky]

Magelan i Vuxanne, hvala na iscrpnim odgovorima. Vuxanne, možeš misliti kako tek meni nije ništa jasno

Nadam se da će reforma zdravstva ipak biti provedena tako da bude sve dostupno svima

Do tada, budite zdravi i veseli!

[Magelan]

@NightSky

Zdravsteveni sistem sto se osiguranja tice je dijametralno razlicit od onog naseg i treba dosta vremena da "udjes u stos".

Ono sto vuxanne rece vezano za sloj sa niskim primanjima ("low income") je potpuno tacno - Medicaid pokriva sve. A sto se tice planova kod privatnih osiguravajucih kuca, to je poprilicno zamrseno... Taj deductible je izvesna suma za koju se opredeljujes kad uzmes plan. Sto veci deductible, to manja mesecna premija. Mada, sto veci deductible to znaci da ces u toku kalendarske godine placati osiguranje, a od njega neces imati nikakve koristi osim ukoliko ne iskrsne neka velika medicinska usluga. Recimo uzmes deductible od $5.000 i u toj kalendarskoj godini sve sto ti ode na zdravstvene usluge do sume od $5.000 pokrivas sam, a ukoliko "ceh" u toj godini predje $5.000 onda na scenu stupa osiguravajuca kuca (a ti redovno placas mesecnu premiju). Znaci, ako si zdrav, placas sve i svasta, i imas kupljen dusevni mir ("peace of mind") da ako se nesto ne daj Boze dogodi neces "iskrvariti na mrtvo". Ako si bolestan, cak i ako te osiguraju nece pokriti gomilu stvari. Jbg, stvari tako funkcionisu...

[vuxanne]

Prvobitno poslao korisnik Magelan

@NightSky
Taj deductible je izvesna suma za koju se opredeljujes kad uzmes plan. Sto veci deductible, to manja mesecna premija. Mada, sto veci deductible to znaci da ces u toku kalendarske godine placati osiguranje, a od njega neces imati nikakve koristi osim ukoliko ne iskrsne neka velika medicinska usluga. Recimo uzmes deductible od $5.000 i u toj kalendarskoj godini sve sto ti ode na zdravstvene usluge do sume od $5.000 pokrivas sam, a ukoliko "ceh" u toj godini predje $5.000 onda na scenu stupa osiguravajuca kuca (a ti redovno placas mesecnu premiju). Znaci, ako si zdrav, placas sve i svasta, i imas kupljen dusevni mir ("peace of mind") da ako se nesto ne daj Boze dogodi neces "iskrvariti na mrtvo". Ako si bolestan, cak i ako te osiguraju nece pokriti gomilu stvari. Jbg, stvari tako funkcionisu...

Ja kontam da i od tuda ti ljudi bez osiguranja. Proracunaju koliko daju godisnje (daju recimo 5000 ako imaju porodicu). Ako su zdravi, placaju sve sami do te cifre. A sto su matoriji, onda im ovo i vredi ako su bolesniji. Ili uzimaju neki "health savings account". Meni je kao studentu deductible bio samo 350 dolara.

Ovi Ameri konzervativnije struje obicno mrze vladu i sve vezano za vladu. Vole samostalnost. Ja sam cula od nekih da se oni pitaju ne bi placali sebi zdravstveno kad ionako sve moraju da plate. Misle da je to bacanje para. Ja mislim da nije da oni ne mogu da priuste zdravstveno nego mnogi nece.

[NightSky]

Prvobitno poslao korisnik vuxanne

Ja sam cula od nekih da se oni pitaju ne bi placali sebi zdravstveno kad ionako sve moraju da plate. Misle da je to bacanje para. Ja mislim da nije da oni ne mogu da priuste zdravstveno nego mnogi nece.

Daleko od toga da se zdravstveno ne bi trebalo plaćati, pa moraju i doktori od nečega primati platu, ali bi se možda nekako moglo regulisati kroz poreze, kao što je u drugim zapadnim zemljama (a slično i kod nas).

Mislim, neshvatljivo je da čovjeka odbiju za osiguranje zato što nije 100% zdrav (zdravom doktor ni ne treba), a i da dobije astronomski račun (kod teških bolesti) jer mu osiguranje koje pošteno uplaćuje godinama ne pokriva liječenje. Jednostavno nije humano.

Ali, kao što kaže Magelan, tako stvari funkcionišu.